A bőr rosszindulatú daganataira utaló klinikai gyanújelek
A bőr rosszindulatú daganataira utaló klinikai gyanújelek
Dr. Gilde Katalin
Országos Onkológiai Intézet, Bőrgyógyászati Osztály
A bőr a legnagyobb felületet képző szervünk, mely a külvilággal való kapcsolat első védelmi vonalát képviseli. A sajátos helyzet következtében a környezet ártalmas tényezői könnyen okoznak elváltozást, kóros reakciót, sőt daganatot a bőrön. A bőr mindenki által jól megtekinthető, nem marad észrevétlenül az egyén és társadalmi környezet előtt. Sokan nemcsak az objektív panaszok, hanem a látható, esztétikai rendellenességek miatt hamarabb fordulnak orvoshoz, mint egyéb, akár tünettel járó belszervi problémával. A betegek másik típusa viszont negligálja a bőrén jelentkező elváltozásokat, jelentéktelennek gondolva nem mutatja meg azokat szakembernek.
A leggyakoribb emberi daganat, a semimalignus carcinoma besocellulare a bőrből indul ki. A legnagyobb áttétképző tulajdonsággal, ebből adódóan magas mortalitással járó melanoma malignum ugyancsak a bőr pigment-termelő sejtjeiből alakul ki. Mindkét daganat gyakorisága meredeken emelkedik, keletkezésükben bizonyított szerepe van a környezetszennyezés következtében megváltozott mennyiségű és minőségű napfénynek. A bőr daganatainak népegészségügyi jelentősége megnőtt, és a jövőben számítani kell a probléma mind erőteljesebb megnyilvánulására.
Az orvos szakma szerepe részben a prevenció területén, a tudati tényezők átformálásában, a veszély megismertetésében, a felvilágosító aktivitásban van. A már kialakult daganat maradéktalan gyógyíthatóságát pedig a korai diagnózison alapuló megfelelő kezelés biztosítja. A beteget vizsgáló orvosnak, elsősorban a családorvosnak ebben van óriási lehetősége és felelőssége. Annak ellenére, hogy a bőrdaganatok szem előtt fejlődnek, vizuálisan kielemezhetők, megtapinthatók, vagyis eszközmentesen, egyszerűen vizsgálhatók, a korai fejlődési fázisban nem könnyű rosszindulatú daganatokat felismerni.
Az alábbiakban onkodermatológiai gyakorlati tapasztalattal próbálom segíteni a tájékozódást a bőrön látható nagyszámú növedék között, a rosszindulatú bőrdaganatok korai felismerését a mindennapi praxisban.
A bőr leggyakoribb jóindulatú daganatai
Csaknem valamennyi felnőtt emberen látni egy vagy több bőrdaganatot. Ezek száma idősebb korban szaporodik. Vannak ugyanakkor kifejezetten a fiatal-, illetve gyermekkorra jellemző daganatfélék. A jóindulatú bőrdaganatokat nemcsak az jellemzi, hogy mely életkorban alakulnak ki, de sokszor kialakulásuk helye is.
A jóindulatú bőrdaganatokat érdemes ismerni, mert a mindennapi praxisban a betegek által gyakran feltett kérdésekre megnyugtató választ tudunk adni, illetve a biztosan felismert képletek között könnyebben feltűnik a kakukktojás, a gyanús elváltozás!
Szemölcsök, verrucák
Rendkívül elterjedt, jóindulatú növedékek. A köznyelv – helytelenül – mindenféle, bőrön kialakult növedék gyűjtőneveként használja a szemölcs kifejezést, holott helyesen hámsejt-proliferáció értendő alatta.
A közönséges szemölcsöt a HPV (Herpesvirus hominis) valamelyik típusa okozza. A hám specifikus vírusának tekinthető, nemcsak a bőr, de a nyálkahártyát, szájat, gégét genitoanalis régiót is megbetegítheti. A gyermekek arcán, kézhátán gyakori a lapos szemölcs más HPV-vel hozható oki kapcsolatba, mint az ujjakon, periungualisan, illetőleg az anogenitalis régióban jelentkező formák (condyloma acuminatum).
A leggyakoribb a közönséges szemölcs (verruca vulgaris), melynek fiatal felnőtteken a talp a predilekciós helye. Mind a lapos szemölcs, mind a közönséges szemölcs felszíne érdes, keratoticus. A lapos forma inkább arcon, a finom bőrfelületen alakul ki, nem feltűnő. A verruca vulgaris kézen, lában gyakori. Ez utóbbi lokalizációban azonban nem a felszín felé nő, ezért nem is kelti szemölcs gyanúját, viszont fájdalmas és pontszerű, barnás elszíneződés kialakulása (a thrombotizált kiserektől) riadalmat kelthet.
Egyes szakmák (fogorvosok, hentesek, halfeldolgozók) érintettsége is jellegzetes, feltehetően összefügg a kéz hámjának állandó nedvességével, maceratiojával.
Az autoinoculatio gyakori formája a terjedésnek. Elősegítik rossz szokások, pl.: körömrágás, a cuticula ideges tépkedése. A talpi szemölcsök terjedésének kedvez a rosszul szellőző cipő okozta izzadás, a hám felázása. Szőrtelenítés, borotválkozás is gyakori módja az önfertőzésnek.
Egyes HPV típusok összefüggésbe hozhatók malignus folyamatokkal, pl. a bowenoid papulosis, mely a nemi szerveken bőr- vagy barnás színű, lapos keratoticus növedék formájában jelentkezik, praecancerosisnak tekintendő.
A vírusszemölcsök fent említett formái jellegzetesek, bőrszínűek, többé-kevésbé hyperkeratoticus felszínűek és többedmagukkal fordulnak elő. Ritkán merülhet csak fel rosszindulatúság gyanúja, pl. a talpon, nemi szerven abnormális méretűvé válhatnak.
Molluscum contagiosum
Szintén vírusfertőzés (poxvírus) okozza. A molluscum 2-4 mm-es félgömb alakú képlet, centrálisan köldökszerű behúzódással. Gyermekkorban gyakori.
Hajlamosít rá az uszodai környezet, de nem elhanyagolható tényező a gyermek fogékonysága, aki egyébként gyakran atopiás alkatú, fehér börú, világos szemű, száraz bőrű.
Felnőtteken nagyszámban való előfordulásakor – a genitoanalis régióban, de egyebütt is – fel kell vetni a HIV-fertőzés lehetőségét.
Keratosis (verruca) seborrhoica
Az időskor leggyakoribb jóindulatú hámdaganata. Már középkorúaknál feltűnik, de akik megérik az idősebb kort, egyre nagyobb számban észlelik, főként az arcon, törzsön. Családi halmozottság figyelhető meg. Jelentősége abban áll, hogy megjelenésében többé-kevésbé hasonlíthat pigmentált elváltozáshoz, mely megijeszti a beteget, és egyes esetekben igazán nehéz differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet még a gyakorlott klinikusnak is. Sokszor olyan nagy számban alakul ki idős emberen, hogy nem könnyű köztük felfigyelni a malignus daganatra (1. ábra) |
|
1. ábra A számos verruca seborrhoica között alig észrevehető az epigastrium bőrén kialakult melanóma |
A pigmentáció a proliferáló hámsejtek melanin-tartalmából adódik, tehát szó sincs melanocytát érintő folyamatról. A korai formák 2-4 mm-es, lapos, szürkés-sárga, kissé érdes felszínű képletek. Az arcon gyakran megmarad a foltszerű megjelenés, lassan, fokozatosan, laposan terjed, majd sötétebb barnás, vagy fekete árnyalat tűnik fel. Ekkor hasonlíthat lentigo malignára (2. ábra)
A régóta fennálló képlet egyre sötétebb lehet, kiemelkedővé, tumor jellegűvé válik. (3. ábra). Ha irritálódik, rászáradt pörk, vagy var fedi, előidézi az onkodermatológia egyik legnehezebb differenciáldiagnosztikai problémáját. Ugyanis, ha nem lehet a vizsgálattal biztonságosan kizárni a melanoma lehetőségét, kénytelenek vagyunk az egyébként felületes hámdaganatot mélyen excindálni szövettani vizsgálat céljából.
Kötőszöveti daganatok
Fibroma molle
Szintén rendkívül gyakori, férfiakon, nőkön egyaránt. Elsősorban középkorúakon nagy számban alakul ki, főleg nyakon, hónaljban, kövéreken lágyékban, illetve a mellek alatt. Szórványosan egész fiatal felnőtteken is látni.
Általában borszínű, de sötétbőrűeken egész sötétbarna is lehet. Puha 1-2 mm-es kocsányos képlet. Ritkán egész nagy, cm-es méretet is elérhet.
Akkor jelent problémát, ha sérül, hirtelen feketévé válik, illetve ha eleve sötét színű.
2. ábra A Verruca seborrhoica. Jellemző szürkéssárga szín, érdes felszín. |
3. ábra |
Bizonytalan esetben érdemes szakorvoshoz küldeni a beteget, mint minden tisztázatlan eredetű pigmentált lézió esetén!
Dermatofibroma
A leggyakoribb kötőszöveti tumorféleség. Jellegzetesen az alsó lábszáron alakul ki, de a felkaron, törzsön is látni. 3-5 mm-es, bőrszínű, vagy különböző árnyalatú barna, laposan kiemelkedő, illetve félgömb alakú, kifejezetten tömött képlet. Megijesztheti a beteget és a vizsgálót a sötét szín, mely azonban nem melanin eredetű, a makrofágokban lévő hemosziderintől származik.
Vascularis eredetű képletek
Senilis angioma (cseresznye angioma)
Élénkpiros, illetve livid, a tűhegynyitől 4-5 mm-esre növő képletek. Főként időseken nagyszámban fordul elő. Eruptív, fiatal esetekben előforduló formájában gondolni kell májlézió lehetőségére, pl. hosszantartó hormonális fogamzásgátlás következménye (4. ábra). Leginkább azonban családi halmozottság figyelhető meg, mindenféle háttér-rendellenesség néklül.
Hegdaganat (hypertrophiás heg, keloid)
A sebgyógyulást követően kialakuló tömött, livid-vörös, érzékeny, illetve viszkető szövetszaporulat, kezdetben a hegre lokalizáltan, később az eredeti sebvonalat meghaladva. Egyes lokalizációkban (mint a sternum feletti bőrön) gyakori az úgynevezett spontán keloid, mesterséges sebzés nélkül.
Granuloma teleangiectaticum, pyogen granuloma
Elsősorban a kézujjakon kialakuló gyorsan növő, nedvező, vérzékeny, livid képlet (5. ábra).
4. ábra Eruptívan jelentkező angiómák: 2-3 mm-es, élénk piros képletek |
5. ábra |
A gyors növekedés malignitás gyanúját kelti, különösen, ha a beteg nem emlékszik a kiváltó kis traumára. Amelanoticus melanomát utánozhat, különösen ijesztő, ha kis, ún. szatellita léziók is kísérik. Terápiás és diagnosztikus céllal excisio javasolt szövettani feldolgozással.
Pigmentált naevusok, anyajegyek
A latin naevus szó eredetileg születéskor fennálló képletet jelölt. Az orvosi nyelvben a naevus kifejezést összetételben használják, annak megfelelően, hogy a benignus szövetszaporulat, hamartoma melyik szövetféleségből áll. Ennek megfelelően van neavus epidermalis, neavus sebaceus, neavus flammeus.
A neavus pigemtosust a népnyelvben szemölcsnek emlegetik, melyet törekednünk kell helyettesíteni a valósághoz közelebb álló festékes anyajegyre, mert sok és veszélyes félreértés és félrekezelés forrása lehet. Elég, ha a szabadforgalmú szemölcsirtó készítményeket említjük, amelyeket a betegek – éppen a terminológiai zavarból eredően – gyakran naevusokra alkalmaznak, beláthatatlan következményekkel!
A pigmentált naevus a melanocyták rendellenes lokalizációjának és proliferációjának következtében alakul ki.
A naevus benignus sejtszaporulatnak, mégis nagy a jelentősége két szempontból is. Egyrészt nagyszámú naevus jelenléte jelzi, hogy az egyén hajlama fokozott melanomára. Másrészt a naevusok egy hányadából kialakulhat melanoma, és ezért fontos, hogy az érintett és orvosa korán felfedezze az átalakulás kezdetét.
Congenitalis naevus
A pigmentált naevusok egy része születéskor már látható, vagy a kora csecsemőkorban alakul ki. Ezekre a congenitalis naevusokra az jellemző, hogy viszonylag nagyok, átlagosan 2-3 cm-esek, de előfordulhatnak ún. óriásnaevusok, melyeket, ha szőrt tartalmaznak, Tierfell-naevusoknak neveznek.
6. ábra Congenitalis naevus |
7. ábra |
A veleszületett naevusok megjelenésükben is eltérnek a későbbi életkorban kialakuló ún. szerzett naevusoktól. Felszínük nagyon változatos, verrucosus, papillomatusos, cerebriform lehet. Színükben is változnak: a barnától a feketéig, tarkíthatják bőrszínű csomók, és felszínükön változó erősségű és mennyiségű szőr nőhet (6. ábra). A congenitalis neavusok jellemzője, hogy a szerzett naevusoktól eltérően mélyek, a subcutisban is lehetnek naevussejtcsoportok. Ezt a kimetszésnél érdemes figyelembe venni.
Szerzett naevusok
A melanocyták fiziológiásan a hám alsó rétegében, egyesével helyezkednek el, szoros funkcionális egyeségben a hámsejtekkel, ahová nyúlványaikkal átadják a fényvédő szerepet betöltő pigmentet, a melanint. A naevusban ez a szoros hámsejt-melanocyta kohézió megszűnik, a melanocyták fészkekbe rendeződnek, egymással képeznek sejtcsoportot.
Serdülőkor alatt kevés a naevus a gyermeken, kivétel, ha a szükők is nagyszámű naevust hordoznak. Az élet során, jellemzően a fiatalkorban alakulnak ki, dominálóan serdülőkorban. Normál körülmények között a harmadik évtizedben már egyre kevesebb új naevus alakul ki, a régiek pedig – fiziológiás involúciós folyamat során – visszafejlődnek. Időseken nem találunk neavusokat. Középkorú, idős betegen kialakuló pigmentált képletet gyanakvással kell fogadni!
A szerzett naevusra jellemző a szabályosság, a szín homogén, vagy a szél felé egyenletesen halványodik. A szabályosság az alakban és színben, valamint az éles szélben nyilvánul meg (7. ábra).
Az atípusos naevusok eltérnek a fenti jellemzéstől. Nagyobbak, elérik a 6-10 mm-t. Szabálytalanok, mind alakban, felszínben és színben. Két árnyalatú barna, illetve livid árnyalat figyelhető meg bennük (8. ábra).
8. ábra Atípusos naevus: szabálytalan szél, szín |
9. ábra |
Atípusos naevus felnőttkorban is kialakulhat. A nagyszámú atípusos naevusszal rendelkező egyén, különösen, ha a jelenség más családtagján is előfordul, dysplasiás naevus szindrómába sorolandó. A szindróma jelentősége, hogy a családi halmozottságú melanomát ilyen egyéneknél figyelték meg és írták le. A dysplasiás szindrómában szenvedő beteg fokozott kockázatú, nagyobb az esélye, hogy élete folyamán melanomája alakuljon ki. Nem feltétlenül a naevus talaján várható a melanoma keletkezése, történhet ez korábban ép bőrön is. Ezért nem jelent megoldást – még ha a gyakorlatban lehetséges is lenne – valamennyi látható naevus eltávolítása, mert a melanoma kockázatát nem küszöböli ki.
Az atípusos naevust hordozó személy rendszeres onkodermatológiai kontrollja javasolt. A szakorvosi kontroll nem teszi feleslegessé az önvizsgálatot, melynek során fel lehet figyelni a naevus változására, növekedésére, szabálytalanságának fokozódására. Az esetleges kísérő viszkető érzést is fontos figyelmezető jelnek kell tekinteni. A naevus-melanoma átalakulás kezdeti szakaszát nem könnyű felismerni, különösen igaz ez az atípusos naevusra. Ugyanakkor óriási a jelentősége, mert a korai melanoma teljesen gyógyítható.
Azokban az esetekben, ahol az atípusos naevus és melanoma biztonsággal nem különíthető el megtekintéssel, szövettani célú in toto excisio indokolt.
Atheroma, epidermalis cysta
Nem valódi daganat, hanem faggyút tartalmazó retenciós cysta (9. ábra). Többnyire nagyon jellegzetes, mobilis, tömött, gömb alakú, pár mm-estől 2 cm-ig terjedő tumor. Általában ép felette a hám, de elvékonyodhat, inflammálódhat, ekkor lividdé válik. Jelentősége csak abban áll, hogy összetéveszthető ritka malignomával, vagy egyéb daganat cutan áttételével.
Főként a hajas fejbőrön fordul elő, illetve olyan lokalizációban, ahol sok a faggyúmirigy.
Lipoma
Az ép bőrrel fedett, gömb alakú tumor tapintata nagyon jellegzetes. Nagyszámban is előfordulhat, családi halmozottsággal. Eltávolítani csak bizonytalan esetben érdemes, vagy akkor, ha fájdalmas.
A bőr rosszindulatú daganatai
Rosszindulatú daganatra kell gyanakodni, ha a bőrön látható képlet nem azonosítható a fentebb részletezett, leggyakrabban előforduló jóindulatú daganatok egyikével sem.
Daganat gyanúját kell, hogy keltese minden gyorsan proliferáló növedék. Ugyanakkor szövetszaporulat látszatát keltheti gyulladásos sejtakkumuláció is, és krónikus esetben nem kísérik a megszokott gyulladásos jelek, fájdalom, bőrmelegség és vörösség.
Ha a gyanú felmerül, szakorvosi konzílium igénybevételével, illetve szövettani vizsgálattal ki kell zárni!
A korai bőrdaganatok sokszor nem keltik daganat látszatát. Ezért tudatosan figyelni kell bizonyos arra utaló jeleket a korai diagnózis és az eredményes kezelés érdekében.
Az óvatos figyelem elsősorban a rizikócsoportba tartozókat illesse. A három leggyakoribb malignus daganat, a carcinoma basocellulare, spinocellulare és a melanoma kialakulásában a legfontosabb etiológiai tényező a napfény. Akik munkájuk miatt, illetve szabadidős tevékenységük, sport vagy hobbi céljából az átlagnál több időt töltöttek napon és világos bőrtípusba sorolhatók, azoknál az ötvenes éveiktől kezdődően egyre inkább lehet számítani a felsorolt daganatok kialakulására.
Az alábbiakban részletezem a bőr malignus daganatainak és megelőző állapotainak felismerését segítő jellemzőket.
Solaris keratosis (senilis, aktinikus keratosis)
A senilis első sorban időskori előforudlásra utal, a solar és aktinikus pedig a napfény kiváltó szerepére. A jelenség háttérben napfényhatás szerepel, előfordulása a fénynek kitett lokalizációkban jellegzetes, mint az arc, nyak, alkar, kézhát, férfiak kopasz fejbőre, a fülkagyló széle.
10. ábra Keratosis a napkárosodott, idős bőrön |
11. ábra |
A környezeti tényezőkön kívül kialaulását egyéb, pl. genetikai tényezők is elősegítik. A természetes fényvédelmet biztosító melanin hiánya a fehér bőrű, világos szemű és hajú fenotípusban kedvez a solaris keratosisok kialakulásának.
Kezdetben alig észrevehető, vöröses, tág kapillárisokat tartalmazó folt. Akkor tűnik fel, mikor hyperkeratotikussá válik, jobban-kevésbé tapadó, pikkelyes hám fedi (10. ábra). Hyperkeratotikus formája a jól ismert comu cutaneum.
Keratoacanthoma
Érdekes, nehezen besorolható tumor. Esősorban arcon, kézháton alakul ki, nagyon gyorsan nőhet, de spontán visszafejlődésre is képes. Hisztológiai képe ijesztő lehet, a citológia gyakran malignitás alapos gyanúját kelti a meglepő biológiai veselkedése ellenére.
Jellegzetes a megjelenése, szabályos félgömb alakú, bőrszínű, vagy livid tumor, közepén kráterszerű behúzódással, melyet szarumassza tölt ki (11. ábra).
Bowen-kór, intraepidermalis carcinoma
Az idős, 60 év feletti korosztályt érinti, 80%-ban nőket. Lassan növő, éles, gyakran zegzugos szélű, erythemás, hámló felületes plakk. Pár mm-estől több cm-es mértű. Többnyire szoliter, de multiplex is lehet. Nagyon hasonlít banális bőrbetegségekre, mint ekzema, lichen simplex, psoriasis. Gyanő kell, hogy ébredjen a lassú növekedés, a kevés szubjektív tünet (nem viszket!), valamint az alkalmazott terápiák melletti változatlanság miatt.
Lentigo maligna
A melanoma in situ formája. Ismert szerzői neve a melanosis circumscripta Dubreuilh. Napfénynek kitett lokalizációkban, különösen arcon, nyakon alakul ki, a fénykárosodás egyéb jeleit is mutató bőrön. Kezdetben általában szépséghibának értékelik, az érintett idősebb beteg nem fordul orvoshoz. Gyakran az orvos is legyint, banalitásnak, öregkori szeplőnek tartva. Lassan nő, akár évtizedekig is.
Világosbarna, sötétbarna, vagy fekete foltként kezdődik, szabálytalan alakot vesz fel, a gyakori spontán regresszió a kezdeti egységes foltot több részre tagolja (12. ábra). A folton belül tapinthatóvá váló plakk vagy csomó már az invazív melanoma jele! Éppen azért nagy a jelentősége a korai felismerésnek, mert az in situ forma egyszerű, ép szövetben történő excisioval letávolítható és teljes gyógyulást eredményez. Ezzel szemben az invazív melanománál – a vastagságtól függően – számítani lehet áttét kialakulására.
12. ábra Lentigo maligna |
Carcinoma basocellulare (basalioma)
A leggyakrabban előforduló emberi daganat. Semimalignusnak is nevezik, mert áttétet csak különleges ritka esetben ad. Ugyanakkor környezetére invazívan terjed, roncsolja az útjába kerülő szöveteket. Elhanyagolt, vagy sikertelenül kezelt esetekben megoldhatatlan, a beteg életminőségét tönkretevő, szociális izolációt eredményező károsodást okozhat.
Főként fény lokalizációban alakul ki, 80%-ban az arcon található. Klinikai megjelenésére a változatosság jellemző, ennek ellenére többnyire könnyen felismerhető, ha jellegzetes fénylő, áttetsző (gyöngyházfény) részlete vagy a felszínen tág kapillárisok vannak jelen (13. ábra).
13. ábra Nodularis basaliomák: jellegzetes fénylő felszín, tág felszínes erek |
14. ábra |
A sclerodermiform vagy morphea-like basalioma egyáltalán nem kelti daganat gyanúját, az érintett területeken a hám kifeszült, sárgás, fénylő határa nem éles (14. ábra). Gyanút kell, hogy ébresszen a lassú, tünetszegény növekedés és terápiarezisztencia.
Az arc funkcionálisan vagy esztétikailag kényes lokalizációiban a szövettani vizsgálat elengedhetetlen a megfelelő kezelés kiválasztásához, mely teljes tumor-mentesítésen kívül a legideálisabb funkcionális és esztétikai eredményre törekszik. A basalioma többnyire könnyen kezelhető, de épp az arcon gyógyíthatatlan állapotot eredményezhet a nem megfelelő első ellátás!
Spinocellularis carcinoma (spinalioma)
Kevésbé gyakori, mint a basocellularis carcinoma, de jóval agresszívabb viselkedésű. Incidenciája – hasonlóan a többi fény-provokálta bőrtumorhoz – növekszik. Bár polietiológiájú daganat, de a vezető provokáló tényező a napfény, melynek hatását a gazdaszervezet jellemzői, földrajzi tényezők egyaránt befolyásolnak.
A fehér bőrű, vörös hajú egyének a legveszélyeztetettebbek, akik a napon leégnek, de nem barnulnak. Kialakulása sokkal jobban függ az életen át tartó, pl. foglalkozással összefüggő fényexpozíciótól, mint a leégések gyakoriságától. Ebben mind a basaliomától, mind a melanomától különbözik. A kemikáliák közül az arzéntartalmú ivóvizek, peszticidek és a kátrányszármazékok a legismertebb etiológiai tényezők. Szervtranszplantált betegeknél megváltozik a spinocellularis carcinoma/basalioma arány, az előbb megszaparodik. Jellemző a sokszoros tumor agresszív viselkedéssel, áttétképződéssel. Krónikus gyulladásos, valamint hegesedéssel járó folyamatok talaján (mint tbc, genitalis lichen sclerosus et atrophicus, égési heg, ulcus crusis) is gyakran előfordul spinalioma.
Ép bőrön ritkán kell számítani kiakalulására. Elsősorban fénykárosodott, viszonylag horizontális felszíneken – mint fejtető, fülkagyló teteje, alsó ajak, alkar, kézhát – fordul elő.
A típusos korai, jól differenciált tumorra a hússzínű tumoros alapon lévő keratinmassza jellemző (15. ábra). A differenciálódás csökkenésével alig lehet felismerni elszarusodási jelet, helyette fekély alakul ki a felszínen.
Jellemzően a nyirokutakon terjed, de a haematogen, tüdőáttét lehetőségével is lehet számolni. Differenciálatlan formája, mely nem mutat keratinisatiós maradványt, bárbely malignus tumorhoz hasonlíthat, ekkor csak szövettani vizsgálat ad definitív diagnózist. Lábszárfekélyben is nehéz felismerni, sokszor a granulációs szövet is ránőhet a tumorra. Mindig mély próbabiopsziára kell törekedni az eshetőség kizárására.
Melanoma malignum
A melanoma a melanocytákból kiinduló daganat. A melanocyták ectodermalis eredetű sejtek, melyek az embrionális élet során vándorolnak el a hámba, ahol betöltve fizilógiás szerepüket, melanint termelnek és átadják azt a környező hámsejteknek. A melanin elektronbefogó sajátsága révén az ibolyántúli sugárzás keltette kémiai átalakulások következményeitől védi a sejteket, elsősorban az örökítő anyagát.
A melanoma-incidencia növekedés több tényező kölcsönhatásából vezethető le. A növekvő gyakoriság a környezetszennyezés következtében megváltozott minőségű napfénnyel hozható összefüggésbe. A környezetszennyezés, a légkörbe kerülő klór-flourokarbon vegyületek hatására csökkent a sztratoszféra ózonrétege, melynek következtében a földet elérő napfény domináns részévé a biológiai szempontból legkártékonyabb UVB tartomány vált. A fizikokémiai változások mellett tudati, az emberi viselkedést, szokásokat érintő átalakulások is végbementek a fejlett országokban. A jólét fogalma összekapcsolódott az intenzív napsugárzással kísért szabadidősportokkal, a lebarnult bőr státusszimbólummá vált. A melanoma a magasabb társadalmi-gazdasági helyzetű egyéneket érinti nagyobb gyakorisággal, akik megnedhetik maguknak, hogy utazásaikon napos tengerpartokat keressenek fel, évszaktól függetlenül. Az intermittáló fényexpozíció, különösen, ha együtt jár gyermekkori napégésekkel, fokozza a melanoma rizikóját, főképp a genetikailag arra hajlamos egyénekben. A genetikai prediszpozíció gyakran jellegzetes fnotípussal – nevezetesen világos bőr, kék szem, vöröses haj – társul.
Az intermittáló fényártalom, a gyermekkori napégések hatása a melanoma provokálására 10-20 éves látenciával alakul ki, akkor jutnak el a veszélyeztetett korba, akik fokozott inszolációnak voltak kitéve gyermekkorukban.
15. ábra Kezdődő spinocellularis carcinoma |
16. ábra |
Bár a melanoma malignum a rosszindulatú daganatok viszonylag kis hányadát jelenti, a melanoma diagnózisa orvosban, betegben egyaránt emocionálisan felfokozott hatást vált ki. Extrém nagy áttétkéző sajátsága miatt csaknem minden szervben okozhat áttétet, gyakoriak az elborzasztó nyirokcsomó- és bőráttétek. A szörnyű látvánnyal kísért szenvedés különösen az érintettek fital kora miatt drámai.
Annak ellenére, hogy a melanoma diagnózisa sokak számára halálos kór képzeletével egyenlő, fontos hangsúlyozni, hogy a melanoma kórjóslata nagyon különböző daganat előrehaladottságának megfelelően, agresszivitásától függően.
A hetvenes évektől a melanoma szövettani diagnózisában bevezetésre kerültek olyan morfológiai paraméterek, melyek jelzik, hogy a daganat milyen fejlődési fázisban van a sebészeti eltávolítás idején. Az ún. prognosztikai faktorok, a Clark-féle inváziós mélység és a Breslow-szerinti maximális tumorvastagság alapján a melanoma kórlefolyása széles lehetőségek között alakulhat.
A Clark I szint, mely a hámon belüli in situ melanomát jelenti, az egyszerű sebészi excisiót követően teljes gyógyulással jár. Csaknem 100%-os tünetmentességet eredményez a Clar II, illetve az 1 mm-nél vékonyabb melanomák sebészeti eltávolítása. Ezzel szemben az ún. vastag daganatok esetén, melyeket a szövettani leletben a Clark IV-V inváziós mélységgel jelölnek és/vagy a melanoma maximális vastagsága a 4 mm-et meghaladja, a tumor mélyre terjedése nemcsak a melanoma invazititására utal, hanem nagy áttétképző hajlamára is (16. ábra). Ezekben az esetekben a melanoma eltávolítását követően két évvel a betegek több, mint felénél már lehet számítani áttétre, vagy szervi disszemináció következményeként halálra. Az áttét jelentkezése a beteg számára visszatérő kezeléseket, munkaképességének csökkenését jelenti.
Az életkilátásokat kevésbé veszélyeztető, riasztó, inoperábilis bőr- és nyirokcsomóáttét a betegek szociális izolálódását eredményezi. Rendkívül nagy tehát a jelentősége az egyén és a társadalom szempontjából is, hogy a melanoma kialakulásának korai fázisban kerüljön felismerésre, mikor az egyszerű sebészi kimetszés a lokalizált daganat eltávolásával teljes gyógyulást eredményez.
A malignitás felismerése
A média szerepe megnőtt a populáció felvilágosításátban. A terjesztett ismeretanyag felhívja a figyelmet a napfény oki szerepére, az elkerülés módjára, az öltözködésre, illetve fényvédő krémek használatára. Ugyanakkor módszereket kell ajánlani, melyekkel a kezdődő, korai fázisban lévő melanomákat könnyebb felismerni. Angol nyelvterületen hasznos eszköznek bizonyult az ún. ABCD szabály népszerűsítése. A kezdőbetűk olyan fogalmakra utalnak (assimetry, border, colour, diameter), melyek szisztematikus elemzése a bőr pigmentált képleteinél segítenek felhívni a figyelmet a korai rendellenességekre. Megkísérelve adaptálni a fent említett ötletet, a 4SZ szabályt (szimmetria, szél, szín, szélesség) ajánlom a magyar családorvosok figyelmébe. A 4SZ egy diagnosztikus algoritmus lépéseit jelenti, azokat a szempontokat, melyeket a pigmentált képletek makromorfológiai differenciáldiagnosztikájában figyelembe kell venni. Egy olyan memóriafogas, melyre mindenki az ismeretanyagának, tapasztalatának megfelelő mennyiségű fogalmat akaszt, ezáltal növelve a melanoma klinikai diagnosztikájának pontosságát.
Ajánlott szisztematikusan, a 4SZ lépesiként elemezni a pigmentált képletek szimmetriáját, szélét, színét, valamint a szélességét. Az első három SZ szabálytalansága, míg a szélesség, vagy a képlet méretének változása alarmírozó jel: figyelem, lehetséges, hogy a folyamat megindult a rosszindulatúság irányába!
Mit jelenthet a 4SZ a gyakorló orvosoknak? A dignitás megítélését. Bármilyen pigmentált, vagy egyéb szövetszaorulat észlelésekor a legfontosabb, terápiás konzekvenciával járó kérdés a folyamat benignus, vagy malignus voltának eldöntése. A szabályos felépítésből adódó szimmetria, éles szél, egyenletes szín jóindulatúságot valószínűsít. Amennyiben pigment tartalmú daganatról van szó, a szabályos felépítés egyenletes színeloszlással jár. Leegyszerűsítve, a 4SZ szabály elemeit figyelembe véve kimondható, hogy szabályos 3SZ = jóindulatúság.
17. ábra Korai melanoma: szabálytalan alak, szél |
18. ábra |
A benignus képlet szabályos mértani, geometriai formára hasonlít. A szimmetria felbomlása a megindult proliferáció szabályozatlanságára utal. A benignus képletek éles határral különülnek el a környező ép szövetektől. Az elmosódott határ, a szabálytalan szél az atípusos naevust jellemzi, a széli szálkázottság, fogazottság, a kifejezettebb szabálytalanság a melanoma jellegzetssége (17. ábra).
A pigmentáció szoros kapcsolatot mutat a képlet felépítésével, a szimmetriával, szabályossággal. A benignus képletekre általában a szín egyenletessége jellemző. Melanomában a többárnyalatú barnán kívül véletlenszerű elrendeződésben kékesszürke, vöröses és depigmentált részletek figyelhetők meg, tükrözve a parallel zajló proliferációs, regressziós, illetve gyulladásos folyamatokat (18. ábra).
A szélesség (méret) nem statikusan értelmezendő, nem szabad függetleníteni a komplex biológiai viselkedéstől! A méret változása, a növekedés komolyan veendő jel!
A fenti morfológiai jelek elemzése különösen az egyéb pigmentált képletek, a naevusok elkülönítésére szolgál, melyek között a kezdődő melanomát észrevenni sokszor még szakorvosoknak sem könnyű. Melanomára gyanús a felnőttkorban kialakuló pigmentált, növekvő képlet vagy változást mutató pigmentált anyajegy. A gyanús növedék szabálytalan alakú, szélű, sokárnyalatú színű: a barna mellett szürke, kék, fehér, vagy halványvörös.
Fontos az egyén önvizsgálata, a kültakaró rendszeres, tudatos szemrevételezése, az azon fellelhető képletek figyelése. A bőr az egyetlen szem előtt lévő szervünk, ahol a korai daganat-felismerés minden feltétele biztosított. Gyanújel esetén a problémakört ismerő, felkészült szakember feladata az intézkedés.
Ajánlott irodalom:
- Fu W, Cockerel CJ The actinic (solar) keratosis: A 21st-century perspective. Arch Dermatol 2003, 139, 66-70.
- Gilde K.: A naevus pigmentosus és a melanoma. Magyar Onkológia, 47: 13-19, 2003
- Gilde K.: Leggyakoribb bőrdaganatok klinikuma. Háziorvosi Szemle, 1996.1,32-36
- kásler M. az onkoterápia irányelvei. Melanoma malignum. B+V Lap és Könyvkiadó, old. 377-392. 20091
- Marks R. Squamous cell carcinoma. Lancet, 347:735-738.1996
- Rigel DS, Carucci JA. Malignant melanoma:prevention early detection and treatment int he 21st century. CA Cancer J Clin 2000; 50, 215-236
- Saldanha G, Fletcher A, Slater DN. Basal cell carcinoma: a dermatopathological and molecular biological update. Br J Dermatol 148:195-2002. 2003.
Mejelent: Családorvosi Fórum 2006/6 (24-31. o.)